Epicrisis Mit szolgál, hogyan kész, és példa

az epicrisis ez a teljes és részletes klinikai összefoglaló, amelyet egy korábban kórházi személy távollétében végeznek. Ez az összefoglaló tájékoztatást nyújt a kórházi kezelésről a betegség kezdetétől a felbontásig. Ez egy orvosi mentesítési jelentésnek felel meg.

A kezelőorvos feladata, hogy a kórházi kisülés időpontjában írja be az epicrízist. Ez a felelősség csak a szakemberekkel ruházható át.

A beteg klinikai előzményei minden információt tartalmaznak egy személy aktuális állapotáról és múltjáról. A kórházi kezelés során ez a dokumentum hasznos, hogy megismerje a konzultáció vagy a felvétel okát és a klinikai kép alakulását. Az epicrisis a klinikai történelmet szintetizálja az ott található legfontosabb adatok alapján.

Mint minden orvosi feljegyzés, az epicrisis igazi, jogi és bizalmas jellegű. A benne foglalt információknak világosnak, koherensnek, megbízhatónak és ellenőrizhetőnek kell lenniük, mivel fontos a beteg számára. Ez egy olyan eszköz, amely a legújabb és frissített adatok alapján lehetővé teszi a későbbi orvosi útmutatást.

Bár az epicrisis tiszteletben tartja az adatok tartalmát és sorrendjét, a formátumok és az írás stílusa változatos.

index

• 1 Mire használják??
• 2 Jellemzők
• 3 Hogyan történik??
  • 3.1 Általános adatok
  • 3.2 Klinikai történelem
  • 3.3 Evolúció
  • 3.4 Kezelés
  • 3.5 Következtetések
  • 3.6 Ajánlások
• 4 Példa
  • 4.1 SCDJ Kórház
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Referenciák

Mi az??

Számos előnye van, amit egy jól elvégzett epicrisis hoz. A hasznosságát epicrisis jogával kapcsolatos egyes tudni, hogy az egészségi állapot és az elvégzett eljárások elérjék javulást vagy gyógyulást. A kórházi központból történő kibocsátáskor a betegnek joga van orvosi jelentést szerezni.

- Biztosítja a beteg számára a betegségére és a gyógyítására vagy javítására alkalmazott kezelésekre vonatkozó adatokat.

- Más orvosok referenciaforrása az egyén patológiás hátterének megismerésére, valamint a korábbi kezelésekre.

- Ez hasznos eszköz a követelések vagy jogsértések (törvényes) megállapításakor.

- Javaslatokat és ajánlásokat fogalmaz meg a járóbeteg-ellátás és az egészségügyi ellátás területén.

jellemzői

- Objektívnek kell lennie. Az epicrisis tartalma az orvosi előzmények alapján készült. Nem szabad hamis adatokat tárolni, vagy további tartalmakat hozzáadnia a más dokumentumokban megadottakhoz.

- Tiszta expozíció. Annak ellenére, hogy tartalmaznak orvosi nyelvet, a tartalomnak könnyen értelmezhetőnek és érthetőnek kell lennie.

- Koherens. A betegség eseményeinek írott sorrendjét a valósághoz, az evolúcióhoz és a kronológiához kell kötni.

- Veraz. Az epicrisis által szolgáltatott adatoknak meg kell egyezniük a beteg által szolgáltatott információval és a rögzített rekorddal. Az orvosok véleményét és írásbeli értékelését is változtatás nélkül kell kitenni.

- Orvosi-jogi dokumentum Mind a történelem, mind az epicrízis az egyes betegeknél végzett orvosi cselekvés támogatását jelenti. Bármilyen jogi intézkedés - mint például a peres eljárás - figyelembe veszi az ezen dokumentumokban található információkat.

Hogy történik??

Az epicrízisnek a klinikai történelemben szereplő adatokon kell alapulnia. A tartalomnak a dokumentum által szolgáltatott adatoknak valóban tükröznie kell, tehát objektivitását; ezért nem fogad el változásokat vagy módosításokat. A mentesítés orvosi jelentésének elkészítése megfelel a kezelőorvosnak.

Általános információk

A dokumentumot olyan formátumban kell elkészíteni, amelyben az egészségügyi intézmény azonosítható. Epicrisis szerkezet tartalmaznia kell a helyes beteg azonosítására, beleértve a teljes neve, neme, kora, személyi igazolvány és lakcímet. Fontos, hogy rögzítse az indulási dátumot.

Klinikai történelem

- A konzultáció oka és a betegség összefoglalása.

- Ideiglenes diagnózis, amellyel felvették az egészségügyi központba.

- Kórházi ápolás ideje, jelezve a felvétel és a mentesítés pontos dátumát

evolúció

Ez szintetizált módon magyarázza a betegség lefolyását a kórházi kezelés során.

- A beteg klinikai állapota a kórházi kezelés során.

- Kiegészítő orvosi vizsgálatok eredményei, például laboratóriumi, képek és speciális vizsgálatok.

- A diagnózisok változásai a további értékelések vagy vizsgálati eredmények miatt.

- Komplikációk a kórházi kezelés során.

- Más betegségek vagy klinikai állapotok megállapítása, amelyek különböznek a befogadást okozóaktól

kezelés

Ez magában foglalja a kapott kezelést, figyelembe véve az alkalmazott orvosi ellátást és gyógyszereket; ez a kezelés lehet farmakológiai és nem farmakológiai.

Egyéb eljárások, mint pl. A műtétek esetében meg kell határozni az elvégzett beavatkozás típusát.

következtetések

Ez magában foglalja az orvosi megítélést vagy a kórházi kezelés utáni következtetéseket. Ez a beteg egészségi állapotának végeredményét állapítja meg:

- Teljes gyógyítás.

- Részleges gyógyulás.

- A klinikai kép tartóssága vagy figyelembe vétele krónikus folyamatként.

- Prognózis, ha nincs javulás, vagy krónikus betegség.

ajánlások

- Farmakológiai, az átmeneti vagy tartós gyógyszeres kezelést, amelyet be kell szedni.

- Nem gyógyszeres. Diéták, fizikai aktivitási ajánlások, pihenő rendszer.

- Későbbi orvosi konzultációk, az orvos vagy a kezelő szolgálat. Ez a mentesítés utáni egészségi állapot ellenőrzésére szolgál.

- Hivatkozás a szakemberekre, amelyek a kórházi kezelés során diagnosztizált betegségek esetén fordulnak elő.

- Fizikai terápia és rehabilitáció, ha szükséges.

- Ideiglenes vagy tartós rokkantság. A következtetés a betegség fizikai vagy mentális következményeire vonatkozik.

Végül a jelentésnek rendelkeznie kell a kezelőorvos azonosításával, a kézírásos aláírásával, valamint a szakmai képesítésének megfelelő adataival. Az intézmény címének pecsétje és aláírása a jelentés jóváhagyása lesz.

példa

SCDJ Kórház

epicrisis

Beteg: Juan Pérez

Kor: 40 év

Tanúsítvány: 18181818

Dátum: 18/16/2018

Cím: Főút # 12. Avenida Independencia. A származási város.

Orvosi összefoglaló

A konzultáció oka: hasi fájdalom, hányinger, hányás, termikus emelkedés.

Jelenlegi betegség: Férfi beteg 40 éves korig, akik konzultál 3 napon evolúciós betegség jellemző hasi fájdalom, gyomortáji, erős intenzitású, besugárzott órán belül a jobb csipő fossa kíséretében kezdettől fogva a hányinger-hányás és feljebb nem számszerűsített termikus, ezért elment erre a központra.

A jövedelem ideiglenes diagnózisa

1- Sebészeti akut has.

2 - Akut apendicitis.

A bejegyzés dátuma: 18/14/2018 

Az indulás dátuma: 18/16/2018

Kórházi napok: 3

evolúció

A beteg, aki a felvételből tüneteket tartott fenn. Abszolút étrend, hidratáció, paraklinikai vizsgálatok és műtéti vizsgálatok jelennek meg. A laboratóriumok a leukocitózist 18 000 x mm3-es számmal zárják le a jobb oldali eltéréssel.

A műtéti értékelés megerősíti az akut apendicitis diagnózisát, így a sürgősségi preoperatív értékelés és a műtét kérhető..

Postoperatív szövődmények nélkül A szív- és érrendszeri vizsgálatok magas vérnyomás-értékeket mutatnak, amelyeket tegnapig tartottak, vérnyomáscsökkentést igényelnek.

A mai klinikai képjavulás érdekében úgy döntött, hogy mentesül.

kezelés

Sebészeti: appendectomia McBourney technikával.

Farmakológiai: Antibiotikum terápia, magas vérnyomás, hidratáció + gyomorvédelem.

következtetés

A beavatkozás utáni klinikai javulású beteg, a közvetlen posztoperatív időszakban komplikációk nélkül. Elviseli az ételt. A lehető leghamarabb el kell mennie a szív ellenőrzésére.

A kisülés diagnózisa

1- Az appendectomia azonnali posztoperatív periódusa.

2. Magas vérnyomás.

ajánlások

- Az antibiotikumokkal való kezelés 7 napig. Analgetikumok csak fájdalom esetén.

- Puha étrend orvosi ellenőrzésig. Az operatív seb napi kezelése.

- Fizikai pihenés 1 hónapig.

- Orvosi ellenőrzés 10 napon belül.

- Menj a belső orvosláshoz vagy a kardiológiai konzultációhoz a vérnyomás szabályozásához.

Kezelőorvos

20202020 tanúsítvány

131313-as számú igazolvány

Egészségügyi nyilvántartás 2323

referenciák

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. A bigmed.info
2. Wikipedia (utolsó rev. 2018). Orvosi történelem A (z) en.wikipedia.org webhelyről származik
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. A (z) en.medicine-guidebook.com webhelyről származik
4. Goldberg, C (2015). A jelenlegi betegség története (HPI). A meded.ucsd.edu
5. (N.d.). A mentesítési epicrízis, a kórtörténet. Az acikgunluk.net-ből származik