Sentinel esemény jellemzői, eltérések a mellékhatásokkal és példákkal

egy sentinel esemény ez a váratlan helyzet, amely nem kapcsolódik a betegség természetes történetéhez, ami veszélyezteti a beteg fizikai integritását, egészségét és még életét is. Általánosságban elmondható, hogy a sentinel események az egészségügyi személyzet teljesítményével kapcsolatosak.

Ezek az események az egészségügyi folyamat során a legtöbb esetben emberi vagy felszerelési hibákhoz kapcsolódnak. Az ellenőrző események helyes azonosításának fontossága az, hogy a legtöbb esetben elkerülhető a helyes cselekvési protokollok végrehajtása. A cél az, hogy az arányod nulla legyen.

A Sentinel események etikai és jogi következményekkel járnak a személyzet és az intézmény számára. Annak ellenére, hogy minden orvosi törvény végrehajtása egyéni felelősséggel bír, az intézményeknek biztosítaniuk kell a betegek biztonságát. Ehhez mindkét esetben intézkedési protokollokat, valamint megfelelő felügyeleti intézkedéseket hajtanak végre.

index

• 1 Főbb jellemzők
• 2 A jelző esemény és a nemkívánatos esemény közötti különbség
• 3 Leggyakoribb jelző események
• 4 Példák
• 5 Kvázi hiba 
• 6 Referenciák

Fő jellemzők

Ahhoz, hogy egy nemkívánatos esemény szentinális eseménynek minősüljön, két alapvető jellemzőnek kell megfelelnie:

- Károsodást okozhat, vagy veszélyeztetheti a beteg egészségét vagy életét.

- Az egészségügyi folyamat során egy eljáráshoz kapcsolódik, még akkor is, ha ez nem orvosi eljárás.

Ebben az értelemben az első pont nagyon fontos, hiszen hajlamos a beteg gondozása során esetlegesen előforduló hibákat katalizátor eseményként katalógusba venni, de ez nem megfelelő.

Károsodást okoz vagy veszélyezteti a beteget 

Vegyünk egy olyan laboratóriumi asszisztenst, aki vérmintát vesz, és nem tudja megtenni azt az első szúráskor, ezért további két alkalommal kell próbálni..

Kétségtelen, hogy ez diszkomfortot okoz a betegnek, de semmiképpen sem veszélyezteti az egészségüket vagy életüket, úgyhogy nem lehet besoroló eseménynek minősíteni..

Éppen ellenkezőleg, lássuk azt az esetet, amikor egy páciens, akit 3 egységnyi heparinnak mondtak, és ehelyett 3 egység inzulint kaptak, mert a palackok zavarosak voltak.

Ebben az esetben az inzulin beadása hipoglikémiát okozhat egy nem cukorbeteg betegben, és halálhoz vezethet. Ezért ez egy sentinel esemény.

A beteg egészségügyi ellátásához végrehajtott cselekményhez kapcsolódik 

Ha egy páciens egy adott gyógyszert kap egy otthonról az ágyban, ez egy nemkívánatos esemény, de ha az esés az asztalról történik, miközben a röntgenasztalhoz megy, akkor ez egy figyelő esemény..

Amint láthatod, mindkét esetben esés van, és a két esemény egyikében sem fejlesztették ki a gyógyszert (injekció, műtét, tanulmány stb.). A második esetben azonban szentinél esemény, mivel az egészségügyi intézményen belüli átruházás során az egészséggel kapcsolatos tanulmány elvégzésére fordult elő..

Mivel a bukás károsíthatja a beteg egészségét és életét, a második bukás megfelel a két feltételnek, hogy a jelző eseménynek minősüljenek.

A jelző esemény és a nemkívánatos esemény közötti különbség

A Sentinel-eseményeket az orvosi beavatkozás keretein belül generálják, és az orvosi környezet állapotától és az egészségügyi személyzet teljesítményétől függenek..

Ezzel szemben a nemkívánatos események a pácienssel és az ő reakciójával (biológiai változókkal) kapcsolatos változók, valamint az egészségügyi személyzet által nem befolyásolható környezeti elemek..

A leggyakoribb jelző események

Amint már említettük, a szentinel események emberi hiba vagy technikai hiba miatt kapcsolódnak az egészségügyi ellátáshoz közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó cselekmény végrehajtása során..

Míg néhány sentinel-esemény orvosi bántalmazásnak minősül, mások nem. Ezért néha mindkét kifejezés zavaros, ha a valóságban bizonyos pontokon átfedik egymást, de nem ugyanazok.

A leggyakoribb jelző események a következők:

- A betegek elesése.

- A készülék meghibásodása által okozott sérülések.

- Sebészet rossz helyen.

- Hibás eljárások végrehajtása.

- A kezelés végrehajtásának késedelme bizonyos körülmények között.

- Zavar a gyógyszer beadásában.

- Egy másik betegnek szánt vérkészítmények beadása.

- A kontraindikált gyógyszerek indikációja és / vagy alkalmazása.

A lista hosszú, és tovább bővíthető, kiterjedt orvosi és paramedicinális tevékenységek széles skálájára. Éppen ezért fontos az ellenőrző események ellenőrzése és ellenőrzése.

Hasonlóképpen rendkívül fontos az emberi hibák elkerülésére és a berendezések meghibásodására irányuló protokollok kidolgozása. A cél az, hogy a sentinel-események nullához közeledjenek.

Példák

Néhány példa a sentinel eseményekre:

- A pácienst a kerekesszék laza lapjával vágták le.

- A bal oldali szem helyett jobb oldali szemet működtetett

- Egy teljes traumás műtétet kipróbáltak, amikor kárellenőrzést mutattak.

- A bevándorlást követő 24 órával az apendicitisben szenvedő beteg kezeli, mert nem volt olyan anyag vagy személyzet, aki korábban elvégezte a műveletet, bár - azt jelezték, hogy a lehető leghamarabb elvégzi azt.

- A beteg, aki heparin helyett inzulint kap.

- Előfordulhat, hogy két gömbölyű koncentrátum érkezik: A az 1. és a B páciens esetében a 2. betegnek. De amikor elhelyezik őket, egy ellenőrző hiba van, és minden páciens megkapja a gömb koncentrátumot, amely megfelel a másik.

- A penicillinre allergiásnak nevezett beteg kap egy adagot az antibiotikumtól.

Kvázi-hiba

Végül fontos megemlíteni a kvázi hibákat. Ezek nem többek, mint a hatalomban lévő sentinel események, amelyeket elkerülni kellett, mert az ellenőrzési és felügyeleti protokollok megfelelően működtek.

Például a korábban említett leggyakoribb jelző események közül kettő. Lehet, hogy a vérkészítményeket rossz betegnek adják be; mivel azonban a transzfúziós számot az orvosnak, a nővérnek és a bioanalitikusnak alá kell írnia, az egyik felelős személy észrevette és kijavította a hibát.

Ugyanez érvényes a rossz szem műtétére is; ebben az esetben úgy gondolták, hogy a jobb szemet fogják működtetni, de az instrumentalisták és az aneszteziológusok ellenőrzőlistájában meg lehetett erősíteni, hogy a programozott műtét a bal szemé volt, ezáltal elkerülve a súlyos hibát.

Mindkét esetben a rendezvényeket kvázi-kudarcnak minősítették, mivel az ellenőrzési intézkedések helyes végrehajtása miatt megszakított jelző esemény volt..

referenciák

1. Alert, S. E. (2008). A biztonság kultúráját aláásó magatartások. Sentinel eseményjelző, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Gyógyszeres egyeztetés használata a hibák megelőzése érdekében. A minőség és a betegbiztonsági folyóirat [soros online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel esemény bejelentési rendszer foglalkozási kockázatokra (SENSOR): a koncepció. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel esemény: helytelen műtét. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C. és Dettori, J. R. (2010). A helytelen helyszíni műtét elkerülése: szisztematikus felülvizsgálat. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S. C. és Barach, P. (2006). Rossz oldal / rossz hely, helytelen eljárás és rosszul járó mellékhatások: megelőzhetőek? A műtét archívuma, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S. C. és Barach, P. (2006). Rossz oldal / rossz hely, helytelen eljárás és rosszul járó mellékhatások: megelőzhetőek? A műtét archívuma, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. és Aucar, J. (2010). Anatómiai jelölési forma használata a helytelen helyszín, a helytelen eljárás és a rossz személyi sebészet megelőzésére szolgáló egyetemes protokoll alternatívájaként. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.