Cuasifalla eseménytulajdonságai és példái

egy quasifalla esemény, szinte meghibásodásnak vagy kvázi meghibásodásnak is nevezhető, minden olyan intézkedés, amely kedvezőtlen eseményt okozhat, de szerencsére vagy időben történő beavatkozás nem történt meg. Néhány irodalomban azt is feltételezzük, hogy az orvosi hiba azt jelenti, hogy annak ellenére, hogy létezett, nem azonosították, így nincs feljegyzése róla.

A kvazifallák azonosítása és elemzése lehetővé teszi az egészségügyi rendszer lehetséges gyengeségeinek és erősségeinek azonosítását, tekintettel arra, hogy a rendszer bizonyos elemei sikerült meghatározni és leállítani a mellékhatást..

A mellékhatás viszont azt jelenti, hogy a beteg az orvosi ellátás folyamán elszenvedett kár, ami a kórházi ápolás és / vagy bizonyos fogyatékosság meghosszabbodását okozza a kibocsátáskor..

A betegbiztonsági és kórházi kockázatkezelési kérdések kezelésére általában az egészségügyi minőségellenőrzési rendszerekben használják a káros események és kvázi-kudarcok feltételeit..

index

• 1 Főbb jellemzők
  • 1.1 Emberi hiba
  • 1.2 A komplexitás nem jelenti a hatékonyságot
• 2 Példák a quasifallas eseményekre
  • 2.1 1. eset
  • 2.2 2. eset
  • 2.3 3. eset
• 3 Érdekes témák
• 4 Referenciák

Fő jellemzők

Az egészségügyi területen nagyon fontos a quasifalla események regisztrálása, tekintettel az ellátás minőségének és a betegbiztonságnak a keresésére. A quasifalla esemény legfontosabb jellemzői a következők:

- A kvázi-meghibásodás esemény potenciálisan kárt okozhat a betegnek.

- Ha egy nemkívánatos esemény bekövetkezése előtt észlelhető, lehetővé teszi az egészségügyi rendszer meghatározását.

- Egyes tanulmányok arra utalnak, hogy a quasifallas események kétféle lehetnek: azok, amelyeket a páciens elérése előtt észlelnek, és azokat, amelyek a beteghez érnek, de nem okoznak kárt.

- Az esemény megismétlődése komoly kedvezőtlen eredmények fontos valószínűségét jelenti, ami arra utal, hogy az egészségügy adminisztratív ellenőrzése során működési hibák vannak..

- Az ilyen típusú események statisztikailag gyakrabban fordulnak elő, mint a nemkívánatos események, bár ezek többsége nem regisztrált..

- Az ilyen típusú események befolyásoló tényezői vagy elemei: az emberi hiba lehetősége, a kezelés vagy eljárás összetettsége és az egészségügyi rendszer hiányosságai..

Emberi hiba

Ami az egészségügyi területen tapasztalható emberi hibát illeti, ez nagy érdeklődésnek számít, mert bár az egészségügyi szakemberek a leginkább képzettek és elkötelezettek közé tartoznak, a tökéletlenséggel rendelkező rendszerekben dolgoznak.

Ebből következik, hogy a betegek kockázatainak ellenőrzése és a rendszer hibáinak rögzítése alapvető fontosságú.

A komplexitás nem jelenti a hatékonyságot

A rendszert úgy kell megtervezni, hogy könnyű legyen a helyes dolog, és nehezen lehet hibázni. Ez azonban nem jelenti azt, hogy szükségszerűen bonyolultnak kell lennie, mert a bonyolultabb rendszer szisztematikus szempontból hajlamosabb a hibák előfordulására..

Az egészségügyi ellátás olyan rendszere, amelyben a végrehajtandó lépések száma csökken, és amely ellenőrzi a változókat és az egyértelmű cselekvéseket, elkerülni fogja azokat a hiányosságokat, amelyek látensak lehetnek.

Az egyes quasifalla események nyilvántartásba vétele minden rendszerben kötelező, bár gyakran figyelmen kívül hagyják. Ez a helyzet azt jelenti, hogy a vizsgált rendszer hiányosságai nem észlelhetők, és ez a helyzet a következő lehetséges mellékhatássá válik..

Példák a quasifallas eseményekre

Amint azt a fentiekben kifejtettük, a témában végzett egyes tanulmányok a quasifallas eseményeket két típusba sorolják: azokat, amelyeket a páciens elérése előtt észleltek, és azokat, amelyek elérik a beteget, de nem okoznak kárt.

Ettől függően a páciens elérése előtt észleltek ugyanazon rendszer erősségei és a szervezet által tervezett ellenőrzések, illetve a nem tervezett beavatkozások (esély) miatt..

1. eset

Figyelembe veszik a kórházba befogadott és közös szobában elhelyezett betegeket.

A nővér készen áll a kezelőorvos által jelzett gyógyszerek beadására, de véletlenül a tablettát a másik betegnek adja a szobában..

A másik beteg felismeri, hogy ezek nem az ő gyógyszerei, nem veszi őket, és figyelmezteti a nővért, hogy a gyógyszereket a megfelelő betegnek adhassák be.

Ez a helyzet nagy károsodási potenciált jelent, mivel a kognitív zavarban szenvedő vagy kevésbé tudatos páciens hibás gyógyszereket vett fel..

2. eset

A kórházi gyógyszertárért felelős személy a beteg gyógyszereinek kiadásakor megfigyeli a rendszerben, hogy a beteg jelenleg egy másik gyógyszert vesz fel, amely ismert ellenjavallatot jelent..

Úgy dönt, hogy a felügyelő orvoshoz megy, értesíti őt arról, hogy az egyik felelős orvos előírta az ellenjavallt gyógyszereket, és kéri a kérelem megszüntetésének jóváhagyását..

Az orvos egyetért a kritériummal, és az orvosi rendelvény törlésével folytatódik, mivel nem fordul elő mellékhatás a beteg gyógyszerrendszerének korábbi rekordjaival végzett ellenőrzés miatt..

3. eset

Egy öntudatlan beteg érkezik a sürgősségi helyiségbe, család vagy társ nélkül. Az ellátásban úgy döntöttek, hogy olyan gyógyszert alkalmazunk, amelyre kíváncsi, hogy allergiás.

A rezidens orvosok egyike felismeri és azonnal alkalmazza a gyógyszert az allergia enyhítésére. Ez, anélkül, hogy kárt okozna a páciensnek, vagy befolyásolná a következő helyreállítást.

Ezek közül az események közül sokan nem kerülnek rögzítésre. A kvázi hibás események megfelelő jelentése és ellenőrzése megakadályozza a betegellátásban előforduló mellékhatás lehetőségét.

Érdekes témák

Sentinel esemény.

referenciák

1. Egészségügyi Kutatási és Minőségi Ügynökség (2017) ._ Káros események, hiányzó események és hibák. A psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Az alapképzésben részt vevő hallgatók számára a nemkívánatos események azonosításának és jelentésének képességének fejlesztése. Orvosi oktatás: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). A hiányzó és a betegbiztonság javítása szempontjából fontos jelentősége. Iráni folyóirat a közegészségügyről. Az ncbi.nlm.nih.gov
4. A Nemzeti Biztonsági Tanács. Közeli hiányosságok bejelentése. Biztonsági és egészségtudományi címről
5. A Kórház Orvostudományi Társasága (2006). Misses közelében. A kórházból