Akinetikus mutizmus tünetei, okai és kezelése

az akinetikus mutizmus vagy nagyobb apátia a gondolkodás szubjektív hiánya, amelyben a személy nem képes egyetlen mozgást vagy beszédet sem kezdeményezni. Például, ez a beteg, bár szomjas, lehet, hogy egy pohár víz előtt ül, anélkül, hogy inni.

Ennek oka lehet az agyi struktúrák károsodása, amelyek úgy tűnik, hogy kezelik a viselkedés végrehajtásának motivációját;.

Az akinetikus mutizmust spontán viselkedéscsökkenésként vagy hiányként definiálhatjuk, még akkor is, ha a motoros készségek sértetlenek, mivel a probléma eredete, ahogy mondtuk, motivációs (befolyásolja az agy dopaminerg áramkörét).

Ez egy nehéz szindróma a diagnosztizáláshoz, mivel része lehet a megváltozott tudatállapotoknak. Néha úgy tűnik, mint egy folytonosság, hogy a kóma és az ébrenlét felé való visszatérés között található akinetikus mutizmus.

Emilio ügye

Rodríguez, Triviño, Ruiz és Arnedo (2012) egy páciens kíváncsi esetét írta le, aki több agyi műtét után bemutatta, hogy mi az "üres elme"..

A beteg, akit "Emilio" -nak nevezünk, 70 éves volt, amikor egy jóindulatú tumor (meningioma) észlelhető az agykéregben. A páciens úgy érezte, hogy nehézséget okoz az objektumok megnevezése és a szaxofon lejátszása során a motoros kényelmetlenség mellett a helyzetek leírása, amit korábban nehézségek nélkül hajtott végre, mivel népének zenekarában játszott..

Azt is szerette, hogy vigyázzon a kertjére, és kezdett problémákkal küzdeni, amit korábban nem volt.

Craniotomia történt a szövődmények nélkül elhaladó tumor eltávolítására. Egy évvel később, egy áttekintésben több tumorcsomót észleltek, így ez a páciensnek több műtéti és sugársebészeti beavatkozáson kellett átmenni 6 éven át.

Ez különböző szövődményeket váltott ki, mivel Emilio a jobb hemiparezist mutatta be (ez gyakori állapot az agykárosodás után, amelyben a test jobb oldala gyengült) és a motoros nehézségek, amelyekből a kezelés során gyógyult..

Egy másik MRI azonban egy új daganatot tárt fel, amely az elülső cinguláris kéreget foglalja el. Miután újra dolgoztunk, hogy kivonják, a pácienst kiértékeltük, állapota akinetikus mutizmusként.

Az akinetikus mutizmus okai

Az akinetikus mutizmus leggyakoribb oka az érrendszer, bár vannak olyan esetek, amelyek eredete toxinok, fertőzések vagy degeneratív folyamatok expozíciója vagy lenyelése..

A betegséget okozó vaszkuláris elváltozások infarktusokat okoznak:

- Az elülső agyi artéria, amely károsítja az elülső cinguláris kéreg és a frontális lebeny részeit.

Ezenkívül nemcsak az elülső cinguláris kéregben bekövetkező sérülések, hanem az elülső területek és a szubkortikális területek közötti kapcsolat károsodása is megjelenik..

Ennek a rendellenességnek a megértéséhez fontos megjegyezni, hogy a dopamin egyik fő területe a meso-kortikális dopaminerg rendszerből származik, mivel az az agy mélyebb területeiből információt kap, amely a híres agyi jutalmazási rendszert alkotja.

Ez a rendszer elengedhetetlen ahhoz, hogy olyan motiváló túlélési viselkedéseket hajtson végre, mint a faj tartósítása vagy az élelmiszer keresése. Ezért nem meglepő, hogy ha a dopaminerg áramkörök megsérülnek, az apátia állapota alakul ki.

- Paramedian thalamic artériák.

- A bazális ganglionokat öntöző artériák: az agy homlokfelületi kapcsolatainak károsodása izolálja a struktúrák frontális területeit, mint például a caudate magot, a halvány földgömböt, a putamen-t vagy a belső kapszulát, amelyek nagyon fontosak ahhoz, hogy a személy motiválja a teljesítményt viselkedés.

- Vagy a cerebellum artériáiban lévő infarktusok, amelyek károsítják a kisagy hátsó részét és a vermis területét. Azt találták, hogy a kisagy a funkciókkal, mint a verbális folyadék, a munkamemória, az érzelmek vagy a feladattervezés (érdekes módon, nagyon jellemző a frontális lebenyre). Mindenesetre több kutatásra van szükség ahhoz, hogy pontosan tudjuk, hogyan nyilvánul meg az akinetikus mutizmusban.

Következésképpen úgy tűnik, hogy az akinetikus mutizmusban károsodott struktúrák részt vesznek a viselkedés megindításában és fenntartásában, az indítás motivációján túl. Mit értünk itt motivációval?

Ebben az összefüggésben azt a energiát definiáljuk, amely szükséges ahhoz, hogy valamit elérjünk, vagy elkerüljünk valamit, ami az érzelmi állapotot befolyásolja (Stuss és Benson, 1986). Olyan lenne, mintha az akarat eltűnt volna, és a személyt nem lehetett igényeik kielégítésére, állandóan csendben és csendben maradni.

Ezért az úgynevezett "üres elme" (Rodríguez et al., 2012). Tény, hogy Damasio (1999) azt írja le, hogy az akinetikus mutizmusból felépült betegek megkérdezték, hogy miért nem beszéltek, amikor a betegség elmondta.az, hogy semmi sem jutott eszébe".

tünetek

A leggyakoribb és legkülönbözőbb tünetek a következők:

- A spontán önkéntes cselekvések kezdeményezésének elmulasztása.

- Csendesek maradnak, inaktívak a nap folyamán (akinesia). Csak automatikus viselkedést végeznek.

- A gesztikuláció csendje és hiánya (például nem jeleznek olyan jeleket, amelyek bemutatják a hallgatást vagy megértést, amit mások mondanak)

- Ha van beszéd, nagyon szűkös, és hipofóniával (alacsony hangerővel) és szavak húzásával jellemezhető. A kiejtés és a szintaxis általában helyesek, amennyiben nincsenek károsodások a nyelvre szánt agyi struktúrákban.

- Megértik, hogy mit kérdeznek, de ez nem úgy tűnik első látásra, mivel amikor válaszolnak, koherensen teszik. Főként akkor válaszolnak, ha kérdéseket tesznek fel az életrajzi adatokról, például a nevükről vagy a születési időpontjukról. Ha egy másik típusú kérdés, akkor inkább "igen", "nem" vagy egyszálúakkal válaszolnak.

- Általában nem válaszolnak, ha a kérdések nyitottak vagy érzelmi vagy affektív tartalmúak.

- Általában nem kezdeményeznek beszélgetéseket, nem kérdéseket tesznek fel, nem is kérnek az alapvető szükségleteiket: evés, ivás, a fürdőszobába járás. Nem fejezik ki, hogy mit akarnak, vagy úgy tűnik, hogy semmit sem tesznek annak eléréséhez.

- Gyakran előfordul, hogy csak akkor tudnak cselekedni, ha egy másik személy segíti őket. Bármilyen gond nélkül használhatják az objektumokat, de soha nem kezdik el saját szabad akaratuk mozgását. A pohár víz előtt elhelyezett példa szerint Emilio, ha szomjas volt, nem igyál, amíg valaki más nem tette a poharat a kezébe.

- Perseveraciones motor: az ismétlődő motortevékenységek elvesztése. Emilio esetében például ujjaival folyamatosan hajtogatta az ingét. Ami azt jelzi, hogy nincsenek problémák a mozgások végrehajtásában, de az akarata, hogy elindítsák őket.

- Egy másik megkülönböztető tünet az, hogy ezek a betegek káros hatással szembesülhetnek, „ébredhetnek fel”, vagyis reagálnak rázással és még szavakkal is (Godefroy, 2013).

- Ami az érzelmi állapotokat illeti, úgy tűnik, hogy minden esetben változók. Néhányan szinte észrevehetetlen érzelmi kifejezéseket mutatnak, míg másoknak fontos változásai vannak, néha a frontális agykárosodásnak, például az impulzív és gátolatlan érzelmi kitöréseknek..

A tünetek azonban az egyes érintett agyterületek által okozott funkcionális hiányosságok függvényében változhatnak.

típus

Kétféle akinetikus mutizmust határoztak meg az agyi elváltozások szerint, és az általuk okozott tüneteket:

Elülső akinetikus mutizmus

Ez a leggyakoribb és az elülső cinguláris kéreg egyoldalú vagy kétoldalú gyulladásos gyulladásaihoz kapcsolódik.

Ha ez a sérülés egyoldalú, a betegek általában néhány héttel később helyreállnak, de ha kétoldalú, akkor a spontán viselkedés kezdetének teljes mértékű elvesztése lesz, amely nem reverzibilis. Néha a kár kiterjedhet a mozgáshiányt okozó kiegészítő motorterületre is.

Azenetikus diencephalon-mesencephalikus mutizmus

Ennek oka a diencephalon, különösen a növekvő aktiváló retikuláris rendszer bevonása. Ez a típus kevésbé éber, mint a frontális típusú mutizmus, és ebből is különbözik, hogy a beteg a vertikális tekintet bénulását mutatja be.

Differenciáldiagnózis

Amint azt már említettük, nehéz felismerni, mert nehéz értékelni, mert a betegek nehezen reagálnak a vizsgálatokra, és a neuropszichológiai értékelés elvégzéséhez kell kezelni. Ezért könnyen összekeverhető az akinetikus mutizmus más állapotokkal vagy rendellenességekkel.

Ezért óvatossággal kell eljárni, hogy ne keverjük össze:

• Növényi állapot: ellentétben az akinetikus mutizmussal, a vegetatív állapotban létezik koma vigil, az a állapot, amelyben a beteg nem tudja követni a külső vizuális ingereket a szemével, még akkor sem, ha nyitottak; nem tudják kifejezni magukat vagy követni az egyszerű megrendeléseket. Megtartanak néhány reflexet, de nem tudnak viselkedést végrehajtani, mert több kortikális agyi struktúrával kell dolgozniuk, mint az akinetikus mutizmussal rendelkező betegek.
• A minimális tudat állapota: az akinetikus csendben nem válaszolnak az apátia és az apátia komoly állapota miatt, ami nem mozdul el vagy beszél spontán módon; de a minimális lelkiismerettel ellentétben, ha koherens válaszokat tudnak kibocsátani, amikor ösztönzik és mozdulatokat indítanak, amikor segítenek.
• A fogság szindróma: a mozgást nem a végtagok bénulása okozza, amely a gerinc- és a kortikoszterális vonalak károsodását okozta, így a kognitív funkciók nagy része, a függőleges szemmozgások és a villogás (melyeket gyakran használnak a kommunikációhoz)..
• afázia: Nehéz lehet megkülönböztetni, mivel egyes esetekben akinetikus és afázisos mutizmus is előfordulhat. A fő különbség az, hogy a kezdeményezés és a kommunikáció motivációja megmarad az afáziában, míg az akinetikus mutizmussal rendelkező betegek hiányoznak..
• abulia: az akinetikus mutizmus alatti szinten lenne, enyhébb.
• depresszió.

rehabilitáció

Mi legyen a rehabilitáció célja??

- A fő, az apátia csökkentése. Az apátiát a célok, a motiváció hiánya, a kezdeményezés elvesztése és a spontaneitás, az affektív közömbösség megváltozása jellemzi. Általában a betegség ismeretének hiányával is jár, ami nagyon negatív hatással van az ember életére és általános neuropszichológiai működésére. Szükséges csökkenteni ezt az apátiát és növelni kell a beteg együttműködését a kielégítő rehabilitáció érdekében.

- Maximalizálja függetlenség.

- Mint Emilio esetében, a család általában azt kéri, hogy végezze el a mindennapi élet olyan tevékenységei, amelyeket szokásos módon csináltam.

A rehabilitáció során figyelembe veendő szempontok (Sanz és Olivares, 2013)

A neuropszichológiai rehabilitáció olyan beavatkozási stratégiák alkalmazásából áll, amelyek célja annak biztosítása, hogy a betegek és a családtagok csökkenthessék, megbirkózzanak a kognitív hiányokkal vagy kezeljék azokat..

Ehhez a gyakorlatok ismétlése révén közvetlenül javítja a kognitív funkciók teljesítményét.

A hiányosságokat háromféleképpen lehet beavatkozni:

• A helyreállítással (közvetlen képzés, a sérült funkció helyreállítása).
• Kártérítés útján (használja az érintetlen kapacitásokat az érintettek negatív következményeinek minimalizálása érdekében).
• Helyettesítés útján (ezt akkor használják, ha a két említett technika nem lehetséges, és az a kérdés, hogy az érintettek hogyan kezelik az eszközöket és külső jeleket az ilyen korlátozások minimalizálása érdekében).

Fontos szempontok:

• Fontos, hogy a rehabilitációt a lehető leghamarabb elkezdjük.
• Alapvető fontosságú egy interdiszciplináris munka kialakításához, több szakemberrel különböző területeken.
• Ahhoz, hogy egy neuropszichológiai beavatkozási program hatékony legyen, a feladatok hierarchikus szervezése szükséges a nehézségi szintnek megfelelően, minden pillanatban elérve a beteg képességei és a feladat nehézségei közötti egyensúlyt..
• A fő célok az öngondoskodás, a függetlenség és az integráció.
• Ne felejtsük el az érzelmi szempontokat.
• Alkalmazkodjon a rehabilitációhoz, hogy a lehető legáltalánosabbá tegye a mindennapi helyzeteket.
• Szükség esetén a beteg környezetének átalakítása (környezetvédelmi stratégiák).
• Ha a kezelés előrehaladottabb fázisában van, metakognitív stratégiákat dolgozhat ki. Ez azt jelenti, hogy próbálja meg, hogy a páciens olyan belső stratégiákat szerezzen, amelyek lehetővé teszik számára, hogy ellenőrizze a saját figyelmét, elkerülje, hogy zavarja az ingereket, megtervezze a feladatok sorrendjét, használjon mnemonikus szabályokat, megfelelő döntéseket hozzon stb..

kezelés

• Farmakológiai kezelés: az apátia csökkentése, főként a dopaminerg agonisták, például a levadopa vagy a bromokriptin, mivel a dopaminerg útvonalak általában érintettek.
• A munka megkezdéséhez feltétlenül szükséges a betegek közötti minimális együttműködés elérése. Kezdheti azzal, hogy ösztönzi a hiányosságok tudatosítását, ami azt jelenti, hogy fel kell ismernünk az embert, hogy problémája van, és erőfeszítéseket kell tennie a helyreállítás érdekében..
• Végezze el a család számára értékes, a személy számára értékes tevékenységeket, amelyek „felidézhetik” a korábban megtanult viselkedéseket.
• Ehhez elengedhetetlen, hogy a család együttműködjön a terápiában, mivel idejük nagy részét a pácienssel töltik. Szükséges, hogy oktassák őket úgy, hogy megfelelő módon kezeljék azt a környezetet, amelyben a beteg él, strukturálja a mindennapi élet tevékenységeit, hogy egyszerűbbé tegye őket. Helyénvaló, hogy segítsenek a betegnek a cselekvések megkezdésében, próbálják őket motiváló feladatokká tenni, és alkalmazkodniuk az érintett kognitív szintjéhez..
• Hasznos megkérdezni a családtól, a barátoktól, hogy mit szeretett a páciens korábban, mi motiválta őt, milyen hobbi volt, stb. Ily módon jobban tudjuk az érintetteket, és terápiás tevékenységeket fejlesztünk, amelyek motiválják és kellemesek.
• A tevékenységeket kis lépésekben, és a végrehajtásukkal kapcsolatos egyértelmű utasításokkal bonthatja le. Ha helyesen csinálod, akkor minden lépés után azonnal kapsz visszajelzést. Helyénvaló biztosítani, hogy a meghibásodás ne forduljon elő úgy, hogy ne csalódjon meg.
• Indítsa el az alapvető szükségletek, például az evés, az ivás, a szolgálatba való bejutáshoz kapcsolódó képzési tevékenységeket ... a páciens autonómiájának növelése érdekében a lehető leghamarabb.
• A páciens nagyobb valószínűséggel reagál vagy bármilyen viselkedést ad ki, ha két alternatívát választ.
• Jobb, ha világos és határozott megrendeléseket adunk.
• Ne telítse el az embert tevékenységekkel, mert elfáradhat, és ezáltal nagyon gyakori zavart okoz az apátia és a fáradtság között.
• A család érzelmi támogatása nagyon fontos: a páciensnek úgy kell éreznie, hogy hajlandóak segíteni neki, kifejezni szeretetét (de SOHA ne kezelje a bánatot vagy a gyermeket, mintha gyermek), és nem vesztené a reményt. Próbáld meg, hogy a helyzetet reménytelenné tegyük, és világossá tegyük az érintetteknek, hogy a helyzet kétségtelenül javul. Pozitív várakozásokat adjunk a jövőre nézve, ne tegyük ki a sírokat és a panaszokat a beteg előtt, mert süllyedhet. (Carrión, 2006).
• Mutassa a haladást és a haladást a családnak és a páciensnek, bár enyhe lehet.
• A páciensnek úgy kell éreznie, hogy kicsit kevésbé normalizálódik az élete: jó, ha rutin van, de nem feltétlenül zárjuk be magunkat a házban. A barátok látogatása jó dolog, és megpróbálja elvenni őt olyan környezetbe, ahol korábban jár.
• A "telefonhatás": Yarns & Quinn (2013) egy olyan akinikus csendben szenvedő beteg meglepő esetét írja le, aki telefonon keresztül beszélt a feleségével. Ez a beteg telefonon keresztül kielégítően beszélt és válaszolt a kérdésekre, de személyesen több nehézséget jelentett. Egy idő után megfigyelték, hogy a szóbeli kölcsönhatás kismértékben javult minden területen, általánosítva. Úgy tűnik, hatásos, amíg farmakológiai kezeléssel jár.
• Viselkedési stratégiák: visszafelé történő láncolás: a feladatot lépésekre bontja, és kérje meg a betegt, hogy tegye az utolsó lépést. Ehhez először végezze el a feladatot (például fogmosás), vegye a beteg karját, és végezze el az összes mozgást. Ezután a feladat megismétlődik, de az utolsó lépést csak a betegnek kell elvégeznie (szájszárazság). Ösztönözze őt arra, hogy ezt tegye meg "most meg kell szárítania a száját a törülközővel, gyere", és erősítse meg, amikor csinálja. Ezután a feladatot addig ismételjük, amíg a páciens segítség nélkül kefe a fogát. Látható, hogy ez a technika nagyon hasznos a motivációs problémákkal küzdő betegek számára.
• Feladatelemzés: A feladat egy kis, egymás utáni lépésekre való felosztása és a listákba való írása. Ez lehetővé teszi annak ellenőrzését, hogy minden egyes eset befejeződött. Ez a technika sokkal könnyebbé teszi a tevékenység indítását, befejezését és követését. Ráadásul csökkenti a fáradtságot, így kevesebb energiát fogyasztanak, mert a beteg nem tervez, szervez és nem emlékszik a cél eléréséhez szükséges lépésekre. Nagyon hasznos a napi tevékenységek elvégzésének rutinszerű létrehozása, mivel ha következetesen megismétlik őket, azokat automatikus szokásokká alakíthatjuk át..
• Második pillanatban egy másik stratégia kerül kidolgozásra, melynek célja a kívánatos, de ritka viselkedések gyakoriságának növelése, teljesítményük megfizetése és a beteg számára nagyon kellemes következményekkel jár. Ehhez egy listát kell készíteni arról, hogy mi az, amit a páciens szeret, és egy másik listát, amellyel azt várják el, hogy megértsék. Ha tudni szeretné, hogy ez hasznos-e a beteg számára (mivel általában a családot töltötte be), akkor a listán szereplő összes elemet 1-10-ig kell értékelnie a nehézségi foknak megfelelően, vagy attól függően, hogy milyen mértékű élvezet van..

referenciák

1. Álvaro Bilbao és José Luis Díaz. (2008). Állami Központ figyelem az agykárosodásra. Ceadac, I. Kognitív és viselkedési irányítási útmutató az agykárosodott emberek számára. Kézikönyv az agykárosodott emberek rehabilitációjában dolgozó szakembereknek: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsychology. Klinikai esetekben. Madrid: Orvosi-pán-amerikai.
3. Carrión, J. L. (2006). Agykárosodás: útmutató a családoknak és a terapeutáknak: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz és María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSIKOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ A CEREBRÁLIS TUMORSOKKAL KAPCSOLATBAN. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Mi történik: a test és az érzelem a tudat készítésében. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). A stroke viselkedési és kognitív neurológiája: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. és Muñoz-Céspedes, J. (2003). Az apátia neuropszichológiai rehabilitációja. II Nemzetközi neuropszichológiai kongresszus az interneten. 2003. május 3..
8. Martelli, M.F. (2000). A viselkedési jegyzőkönyv az iniciáció fokozására, az Adynamia csökkentése. Rehabilitációs Pszichológia Hírek, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. és Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinetikus mutizmus: áttekintés, neuropszichológiai protokoll és alkalmazás alkalmazása. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Yarns, B. C. és Quinn, D.K. (2013). A traumatikus agykárosodás okozta telefonos hatás az akinetikus mutizmusban. Pszichoszomatika: A konzultáció és az összekötő pszichiátria, 54(6), 609-610.